In mijn column van november 2021 heb ik een betoog gehouden over medische terughoudendheid als filosofisch zorgprincipe in de geriatrie, de ouderengeneeskunde en de gerodontologie. Achter dat betoog sta ik nog voor honderd procent. Dat op dit zorgprincipe soms weloverwogen uitzonderingen moeten worden gemaakt, heb ik toen echter nog niet aan de orde gesteld. Daarom doe ik dat in deze column aan de hand van een zeer recent bij een geriatrietijdschrift binnengekomen lezersbrief: Yamamoto N, Dejima A, Hasatani K. Urgent renal replacement therapy and pacemaker implantation in a 98-year-old man. Geriatr Gerontol Int 2022; 22: 83-84.

De briefschrijvers rapporteren een casus van een 98-jarige man die in het medisch centrum waarin zij werkzaam zijn, werd gepresenteerd met hypertensie, chronische nierinsufficiëntie en dreigend bewustzijnsverlies. Voor de hypertensie, die al meer dan dertig jaar geleden was gediagnosticeerd, gebruikte hij twee antihypertensiva, de angiotensinereceptorblokker azilsartan en de dihydropyridine azelnidipine. De chronische nierinsufficiëntie was waarschijnlijk te wijten aan door hypertensie veroorzaakte niersclerose. Bij de presentatie bleek zijn hartslagfrequentie per minuut slechts 34 en een elektrocardiogram bracht hartfalen door een compleet atrioventriculair blok aan het licht. Bloedonderzoek bevestigde de verdenking op ernstige nierinsufficiëntie door de verhoogde waarden van creatinine en kalium. Het totale medische onderzoek leidde tot de acute diagnosen compleet atrioventriculair blok en hyperkaliëmie. Terwijl de verantwoordelijke arts deze zorgelijke situatie aan de man uitlegde, reduceerde diens hartslagfrequentie tot 16, bleek hij nauwelijks meer in staat te ademen (dyspneu) en raakte hij buiten bewustzijn. Aan zijn zeer betrokken dochter, die nog geen moment van zijn zijde was geweken, legde de arts uit dat haar vader zou overlijden als niet onmiddellijk medische noodmaatregelen zouden worden getroffen. Daarbij ging het om plaatsing van een pacemaker en nierdialyse. De dochter gaf aan dat nierdialyse al eerder was overwogen, maar dat toen was besloten dit niet te doen vanwege de steeds weerkerende belasting die dit voor haar zeer oude vader met zich mee zou brengen. Nu echter het leven van haar vader zich in een zeer kritische fase bevond, was zij van oordeel dat de voorgestelde behandelingen zeker zinvol zouden zijn. Haar overwegingen waren dat haar vader tot zijn opname in het medisch centrum een volledig zelfstandig leven leidde, zeer van het leven genoot en zowel subjectief als objectief een goede levenskwaliteit had. Bovendien wist zij zeker dat haar vader, als hij bij bewustzijn zou zijn, niet zou terugdeinzen voor de twee noodzakelijke medische behandelingen, inclusief alle daarbij behorende nadelen en alle daaropvolgende consequenties. Het dichtstbij gelegen medisch centrum waarin beide behandelingen routinematig konden worden uitgevoerd, bevond zich echter op een afstand van minstens een uur rijden per ambulance. Daarom besloot de arts eerst twee keer een drie uur durende hemodialyse met behulp van een kunstnier uit te voeren. Dit zorgde voor een belangrijke daling van de kaliumspiegel in het bloed. Tevens kreeg de man het medicament dopamine, waardoor de door het hartfalen veroorzaakte dyspneu verbeterde. Het compleet atrioventriculair blok bleef evenwel bestaan. Daarom werd de man nu met spoed vervoerd naar het andere medisch centrum. Hier ging men onmiddellijk over tot plaatsing van een pacemaker. Na deze noodingrepen herstelde de man vrij snel en voorspoedig en kwam hij terecht in het circuit van regelmatige nierdialyse. 

De reden dat bij acute nierinsufficiëntie gevorderde leeftijd in zijn algemeenheid wordt beschouwd als een contra-indicatie voor levensreddende nierdialyse, komt doordat meestal de levenskwaliteit vervolgens dramatisch afneemt. Ethisch gezien vergt dit dus een zorgvuldige afweging van alle argumenten voor en tegen deze behandeling. Daarbij zijn naast de leeftijd de algemene conditie, de comorbiditeit, het algemeen dagelijks functioneren en het oordeel en het gevoel van intimi zwaarwegende argumenten. In mijn mondzorgwerk stuit ik vaak op vragende blikken als ik wijs op het belang van inventarisatie van al deze argumenten. Hoewel in de mondzorg de besluitvorming rond behandelingen maar af en toe een kwestie van leven of dood is, moeten ook hier de genoemde argumenten van zwaarwegend belang zijn. Terughoudendheid als algemeen ethisch zorgprincipe: ja! Terughoudend als standaard in elke zorgkwestie: nee!